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Risikoausgleich 2020 in der Schweizer Krankenversicherung -Teil 1

Mechanismus des Risikoausgleichs 2020

Im Zuge des Risikoausgleichs 2020 wird erstmals der Indikator «Pharmazeutische Kostengruppe » in die Berechnung aufgenommen. So sollen Unterschiede in der Versichertenstruktur der einzelnen Kassen noch besser ausgeglichen werden.

Sinn und Zweck des Risikoausgleichs

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um einer Risikoselektion entgegenzuwirken: Krankenversicherer mit einer guten Risikostruktur ihrer Versicherten sollen Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer schlechten Risikostruktur leisten. Die Risikoausgleichszahlungen werden mit den Leistungskosten verrechnet und wirken sich dementsprechend auf die Prämien der einzelnen Versicherer aus. Dies führt insgesamt zu einer Annährung der Prämienhöhen zwischen den Versicherern.

Mechanismus des Risikoausgleichs

Die Risikoausgleichsberechnung erfolgt jeweils auf kantonaler Ebene. Es werden pro Kanton 60 Risikogruppen entlang der Morbiditätsindikatoren «Alter» (15 Altersgruppen, ausgenommen Kinder und Jugendliche), «Geschlecht» (männlich/ weiblich) und «Spitalaufenthalt» (ja/nein) gebildet.

Die Versicherer liefern für jede dieser Risikogruppen die summierten Kosten nach Abzug der Kostenbeteiligungen, d.h. die Nettoleistungskosten sowie die Gesamtzahl der Versicherungsmonate, an die «Gemeinsame Einrichtung KVG». Die Kalkulation des Risikoausgleichs für das Jahr X erfolgt im März des Folgejahres, womit sichergestellt werden soll, dass möglichst alle Leistungen aus dem Vorjahr erfasst sind. Die Höhe der Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge für die einzelnen Risikogruppen wird auf Basis der durchschnittlichen Leistungskosten je Risikogruppe, die im Jahr X-1 angefallen sind, errechnet. Liegen die erwarteten Kosten über dem Kantonsdurchschnitt, erhalten die Krankenversicherer für jeden Versicherungsmonat in dieser Risikogruppe einen «Beitrag» in der Höhe der Differenz. Liegen die durchschnittlichen Nettoleistungen hingegen unter dem Gesamtdurchschnitt, so zahlt der Krankenversicherer für jeden Versicherungsmonat in dieser Risikogruppe eine «Abgabe» in der Höhe der Differenz.

Neuerungen mit dem Risikoausgleich 2020

Mit der anstehenden Verfeinerung soll der Anreiz zur Risikoselektion vermindert werden. So will man erreichen, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hinsichtlich der Qualität der Versicherungsangebote, der Dienstleistungen und der Kostenkontrolle angekurbelt wird. Mit Einbezug des Indikators «Pharmazeutische Kostengruppe» (PCG) sollen kostenintensive, ambulant behandelte Versicherte anhand ihres Arzneimittelkonsums identifiziert werden können und Versicherer mit solchen erhöhten Risiken in ihrem Bestand differenzierter entlastet werden. Bisher wurden Versicherer beispielsweise für gesunde 81- bis 85-Jährige ohne Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim überkompensiert. Für jüngere Versicherte ohne Aufenthalt in einem Spital, aber mit Diabetes, wurden sie hingegen unterkompensiert.

Pharmazeutische Kostengruppen

Mit der Revision des Risikoausgleichs werden 2020 die PCGs eingeführt. Hiermit wird die Idee verfolgt, Versicherte anhand ihres Medikamentenkonsums in medizinisch aussagekräftige Kostengruppen einzuteilen. Geplant sind aktuell 24 Kostengruppen, wobei zwischen PCGs mit einer hierarchischen Abhängigkeit und solchen ohne unterschieden wird. Hierarchische PCGs sollen Abhängigkeiten zwischen Erkrankungen abbilden (z. B. erhöhter Cholesterinspiegel und Herzkrankheiten). Eine versicherte Person wird in eine PCG eingeteilt, wenn sie im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen, sogenannte «defined daily doses» (DDD) von Arzneimitteln der «Spezialitätenliste» bezogen hat.

Mittels einer Regressionsanalyse werden die erwarteten Mehrkosten («PCG-Zuschläge») für die einzelnen PCGs über alle Kantone hinweg berechnet, ohne Berücksichtigung weiterer Risikoindikatoren. Die Berechnung der Risikoklassen erfolgt weiterhin auf kantonaler Ebene. Die Versicherer erhalten den Ausgleich für die so ermittelten erwarteten Mehrkosten ihrer Kunden mit erhöhtem Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators PCG.

In Teil 2 unseres Artikels werden wir der Frage nachgehen, welche Folgen sich durch diese Revision für die Krankenversicherer abzeichnen und wie diese gezielt Chancen nutzen können.

Dr. Andreas Wicht
Manager (Topic Expert)
andreas.wicht@synpulse.com
Dr. Andreas Wicht
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